Una de las complicaciones con mayor trascendencia en procedimientos bariátricos es la fuga gástrica, ya sea debido a dehiscencia de línea de grapado o por perforación gástrica. Estas varían dependiendo del tipo de cirugía, reportándose un mínimo porcentaje en la plicatura gástrica. Se presenta un caso de perforación gástrica secundario a plicatura gástrica con manejo endoscópico con sonda de gastrostomía percutánea con avance yeyunal, así como aplicación de sellador de fibrina.
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Paciente masculino de 51 años de edad con obesidad grado ii quien fue operado de plicatura gástrica laparoscópica sin incidentes aparentes. Dentro de las primeras 36 h pos-quirúrgicas presentó fiebre y dolor abdominal, se realizó tomografía de abdomen donde se evidenció líquido libre en cavidad abdominal, por lo que se intervino mediante lapa-roscopia diagnóstica donde se observó fuga de uno de los puntos de la plicatura; se realizó cierre primario. En el posquirúrgico, a las 48 h continuó con evolución tórpida, siendo trasladado a la unidad de cuidados intensivos; se reintervino por medio de laparotomía, realizando nuevamente cierre primario y colocación de drenaje; a las 72 h posteriores a la última intervención y por estado séptico del paciente que no mejora, se realiza estudio con medio hidrosoluble, demostrando salida de medio de contraste por drenaje, así como colecciones intraabdominales y en herida. Se nos solicitó interconsulta para manejo de paciente complicado, se realizó endoscopia digestiva alta, en la cual se observó material de sutura en cuerda de violín en curvatura mayor con apertura de la mucosa, el cual se retiró con tijera endoscópica, evidenciado perforación de aproximadamente 20mm (fig. 1). Se realizó por nuestra parte nueva laparotomía donde se encontró abdomen congelado y perforación gástrica en curvatura mayor en cara posterior que se alcanza a palpar y a observar con apoyo endoscó-pico, a través de la cual se introdujo guía hidrofílica de 0.035 mm y se colocó sonda de gastrostomía endoscópica percutánea 24 Fr con avance yeyunal (para alimentación enteral y derivación de la vía gástrica para descompresión), siendo tratada la perforación como fístula gástrica de trayecto largo controlada (figs. 2 y 3), con cierre abdominal parcial (piel) por retracción de aponeurosis (hernia pos-tincisional), más traqueostomía por intubación prolongada. Continuó con antibioticoterapia intravenosa; al segundo día,
se inició nutrición enteral a través de avance yeyunal, se terminó protocolo de destete del ventilador, mejorando clínicamente y siendo dado de alta a los 15 días de la última intervención. Tres semanas después se realizó cambio de sonda de gastrostomía percutánea por una 18 Fr con avance yeyunal y aplicación de sellador de fibrina (Tissucol 5 ml) alrededor de la misma de manera endoscópica con aplicador de 180 cm y retiro de cánula de traqueostomía; sucesivamente a los 15 días se dejó solo el avance yeyunal 12 Fr más sellador de fibrina (Tissucol 5 ml) de forma endoscópica alrededor de la sonda de yeyunostomía (fig. 4). Finalmente, 2 semanas después se retiró sonda de yeyunostomía y nuevamente se colocó sellador de fibrina (Tissucol 5ml) de forma endoscópica en orificio remanente (trayecto fistuli-zado de25cm aprox, con diámetro
El manejo inicial de una fuga gástrica debe de incluir ayuno, control de sepsis (antibioticoterapia, colocación de drenajes percutáneos/lavado abdominal), nutrición parenteral, cuantificación del gasto e identificación del sitio de fuga4"7. En los estudios sobre manejo de fuga gástrica secundario a procedimientos bariátricos, se ha demostrado que cuando se puede realizar manejo con endoscopia, se pueden obtener mejores resultados de estas complicaciones5. Se han descrito varias técnicas endoscópicas para el manejo de fuga gástrica, como endoclips, endoprótesis, aplicación de adhesivos tisulares4, VAC endoluminal6, OVESCO7, entre otros, los cuales resultan útiles para fugas o perforaciones gástricas; sin embargo para perforaciones de aproximadamente 20 mm y con importante inflamación de tejidos, dichas técnicas no han resultado útiles, como es el caso de nuestro paciente, quien al presentar una perforación gástrica de esas dimensiones, y con hallazgo transquirúrgico de abdomen congelado e inflamación de tejidos, un cierre primario, colocación de OVESCO o endoprótesis presenta alto riesgo de recidiva de fuga gástrica, con lo cual se aumentan morbimortalidad y costos, por lo que se decidió colocar sonda de gastrostomía percutánea endoscópica para formar trayecto fistuloso y descomprimir cámara gástrica, así como la colocación de avance yeyunal para iniciar alimentación enteral8. Al realizar cambio de sonda de gastrostomía percutánea endoscópica con un diámetro menor y posteriormente sonda de yeyunostomía, se fue asegurando disminución de la luz del trayecto fistuloso, momento en el cual se aplicó sellador de fibrina. El sellador de fibrina es un adhesivo tisu-lar compuesto de fibrinógeno y trombina, los cuales al ser mezclados reproducen la cascada de coagulación formando matriz de fibrina, estimulando fibroblastos e iniciando cicatrización, posteriormente la fibrina se remplaza por fibras de colágeno9, ocasionando cierre del trayecto fistuloso. Los adhesivos tisulares constituyen una alternativa útil, de bajo costo, sencillos de aplicar, con bajo riesgo para el paciente y dependiendo de las características de la fistula, altas tasas de éxito.
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